Formato de Afiliación
Señores
ASCONI
Presidente de la Asociación Colombiana de Neurología
Infantil
El que suscribe..........................................................................................................
Solicita ingresar a la ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA INFANTIL como Miembro:
.....................................................................
Siendo presentado por los Miembros activos de ASCONI, Dres:
Dr.:..................................................................................
Firma: ..............................................
Dr.:.................................................................................
Firma: ..............................................
Domicilio Casa.......................................................................................................
Ciudad ......................................................................
C. P. ....................................
Departamento.................................... Tel. ................................Tel/Fax...................
E-mail......................................................................................................................
Domicilio profesional............................................................................................
Ciudad ......................................................................
C. P. ...................................
Provincia ........................................ Tel..............................Tel/Fax.........................
Identificación..................................... Nacionalidad.................................................
Fecha de Nacimiento.....................................Profesión............................................
Fecha de Egresado...........................................Lugar..............................................
Título Universitario.......................................Especialidad........................................
Matrícula Nacional......................................Matrícula
Provincial..............................
Antigüedad en la especialidad..................................................................................
Hospital e Institución y Sala a la que pertenece........................................................
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E-mail ...................................................................................................................
Firma del candidato:
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ADJUNTAR: FOTOCOPIA DE TITULO Y CURRICULUM VITAE Y ENVIARLOS A LA SEDE
DE ASCONI Cra 11B No. 99-54 Of. 401